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Informations générales
Civilité * : Madame
Monsieur
Mademoiselle
Nom * :
Prénom * :
Adresse (numéro et rue) :
Ville * :
Code postal * :
Département :
Région :
Date de naissance * :
Téléphone (Au moins un numéro est obligatoire):
Domicile :
Portable :
Bureau :
Adresse e-mail * :
Situation de famille :
Travaillez-vous * ? : Oui Non
Votre profession * : Secteur d'activité * :
Profession du coinjoint : Secteur d'activité :
Revenus mensuels net du foyer :
(facultatif)		 Moins de 1000 €
De 1000 € à 2500 €
De 2500 € à 5000 €
Plus de 5000 €
Fumez-vous ? : Oui Non
Enfants
Nombre d'enfants vivants dans votre foyer * :  
Prénom Date de naissance
Sexe
F
M
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
5ème enfant
Votre résidence
Êtes-vous :
Locataire Propriétaire Autre
Habitez-vous :
Maison individuelle Appartement Studio
Possédez-vous : Jardin Terrasse
  Balcon Veranda
  Piscine Garage

 
Possédez-vous une résidence secondaire ? Oui
Non
Est-ce : une maison
Un appartement
Un studio

Quel(s) type(s) de chauffage(s) utilisez-vous pour votre résidence principale ?
  Chauffage collectif Gaz (propane - butane)
  Fioul / mazout Gaz de ville
  Electricité Bois
  Autre : lequel ?
Technologies
Jouez-vous :
sur téléphone portable ? Oui Non
sur ordinateur ? Oui Non
sur console de jeux ? Oui Non

Ordinateur :
Possédez-vous : un PC
un Mac
 
Est-ce pour un usage :
(plusieurs réponses possibles)		 personnel 
professionnel

Etes-vous abonné ? Canal + TPS
  Canal Satellite Câble
  Internet  
Animaux
Avez-vous des animaux ? Oui Non
Si oui, lesquels ?
Transports
Utilisez-vous les transports en commun ?
 
Oui
Non
Métro
RER
Bus
TGV
TER
Tramway
Avion

Quel(s) type(s) de Véhicule(s) possédez-vous dans le foyer ?
Je ne posséde pas de voiture.
Voiture principale        Voiture secondaire
Marque
Modéle
Carburant Essence
Diesel
GPL 		Essence
Diesel
GPL
Appartient-elle ? A vous
A votre société 		A vous
A votre société
L'avez-vous achetée ? Neuve
Occasion 		Neuve
Occasion
Date d'achat ?

Scooter        Moto
Marque
Modéle
L'avez-vous acheté ? Neuf      Occasion Neuve      Occasion
Date d'achat ?
Votre vue
Portez-vous ?
(Plusieurs réponses possibles)		 Des lunettes
Des lentilles
Ni l'une ni l'autre
Mutuelles et Assurances
Possédez-vous une :
Oui
Non
 Nom (facultatif)
Mutuelle

Possédez-vous une :
Oui
Non
 Nom de la compagnie (facultatif)
Assurance habitation :
Assurance automobile :
Assurance moto :
Assurance personnelle :
(familliale ou individuelle)
Assurance vie :
Assurance animaux :
Banques
De quelle(s) banque(s) êtes-vous client ?
Nom de la banque (facultatif)
Compte courant ?
Autre produit financier ?
 Si oui, le ou lesquels ? (facultatif)
Oui
Non
Oui
Non
Traitement Médical
Suivez-vous un traitement médical? Oui Non
Sport
Pratiquez-vous un sport ? Oui Non
Si oui, lequel ou lesquels ?
En compétition ?
Oui
Non
Réunions précédentes
Avez vous déjà participé à des réunions de consommateur ? Oui Non
Si oui, quand, avec quelle société et pour quels produits ? (Les trois derniéres)
 
 

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